.............................                  .......................           

MIEJSCOWOŚĆ                               DATA            

 

POLSKIE TOWARZYSTWO NAUKOWE AIDS

 

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

 

Niniejszym proszę o przyjęcie mnie na członka zwyczajnego Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS.

Oświadczam, że jest mi znany statut Towarzystwa.

Zobowiązuję się propagować idee Towarzystwa, przyczyniając się do realizacji jego celów, jak i przestrzegać postanowień regulaminu, zobowiązań i uchwał władz Towarzystwa.

Dane personalne:

1. Nazwisko:...........................................................................................

2. Imię:....................................................................................................

3. Data i miejsce urodzenia:...................................................................

4. Rok ukończenia studiów:....................................................................

5. Uczelnia:.............................................................................................

6. Stopień naukowy:................................................................................

7. Specjalizacja:......................................................................................

8. Znajomość języków obcych (stopień znajomości):...........................

................................................................................................................

9. Zajmowane obecnie stanowisko:........................................................

10.Miejsce pracy (adres z kodem, telefon, faks):...................................

................................................................................................................

11. Adres zamieszkania (adres z kodem):.............................................

.................................................................................................................

12. E-MAIL:...............................................................................................

 

 

 

Podpis: ........................................................